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Formulaire Assurance transport et stockage
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INFORMATIONS
Nom
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Prénom
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E-mail
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Adresse
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Code postal :
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Ville :
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Téléphone
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LOCAUX
Adresse des locaux ( la où seront gardés les véhicules à assurer ) :
Les locaux sont-ils construits en brique, pierre ou béton et ont-ils une toiture en ardoise, tuile, ciment ou bitume ?
Oui
Non
Si non, merci de préciser ici :
Les locaux sont-ils dans une région ayant un historique d'inondations ou se trouvent-ils à proximité de cours d'eau tels qu'une rivière, un ruisseau ou autre point d'eau par exemple ?
Oui
Non
Si oui, merci de préciser ici :
Les locaux sont-ils utilisés pour raisons professionnelles ?
Oui
Non
Si non, merci de préciser ici :
Merci de donner toutes les informations nécessaires concernant les éléments suivants :
Types de serrures sur les portes donnant sur l'exterieur :
Types de serrures ou autre système de verrouillage sur les fenêtres :
Détails concernant le ou les alarmes antivol :
Autres protections en place y compris les alarmes incendie ou des détecteurs de fumée :
VÉHICULES
Veuillez préciser la marque, le modèle, le numéro de chassis et la valeur de chaque voiture ci-dessous :
Merci d’inclure des photos couleur récentes montrant les 4 côtés de chaque véhicule et la date à laquelle les photos ont été prises.
Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger
Choisir un fichier
Taille de téléchargement maximum : 314.57 Mo
Les véhicules seront assurés à leur Valeur de Marché à moins qu'une valeurpréalablement approuvée (" Valeur Agréée ") soit requise. Une Valeur Agréée est-elle requise pour cette police d'assurance ?
Oui
Non
Les Valeurs Agréées sont soumises à des évaluations ou estimations pour chaque véhicule. Avez-vous attaché à ce questionnaire de tels documents ?
Oui
Non
Parmis les véhicules à assurer, y'en a t'il qui sont en leasing ou sujets à crédit ou sont la propriété d'une autre personne que l'assuré ?
Oui
Non
Si oui, merci de préciser ici :
Parmis les véhicules à assurer, sont-ils tous immatriculés au nom de l'assuré ?
Oui
Non
Si non, merci de préciser ici :
Depuis combien de temps l'assuré est-il propriétaire du ou des véhicules ?
Désirez-vous garantir des remorques, pièces détachées, outils ou equipements sous couvert de cette police d'assurance ?
Oui
Non
Si oui, merci de préciser dans le cadre ci-dessous avec les numéros de châssis et autres éléments descriptifs :
Quel est la raison de ces transits ?
Est-ce que certains transits auront lieux en dehors du pays dans lequel les véhicules sont habituellement gardés ?
Oui
Non
Si oui, merci de préciser ici :
GENERAL
Nom des actuels Assureurs
Date d'expiration de la police d'assurance en cours :
Un Assureur a-t-il décliné, annulé, refusé de continuer ou accepté de continuer en modifiant les termes une assurance pour l'assuré ou tout autre personne qui bénéficierait de cette assurance ?
Oui
Non
TRANSIT
( Ne complétez cette section que si vous désirez étendre cette police d'assurance aux risques de transit ).
Combien de transits effectuera chaque véhicule pendant la période d'assurance ?
Quelle est la durée maximale d'un transit en termes de temps et de distance ?
Par quel(s) moyen(s) seront transportés les véhicules en transit ?
Quel est la raison de ces transits ?
Est-ce que certains transits auront lieux en dehors du pays dans lequel les véhicules sont habituellement gardés ?
Oui
Non
Si oui, merci de préciser ici :
GENERAL
( Section à compléter par tous les Assurés )
Nom des actuels Assureurs
Date d'expiration de la police d'assurance en cours
*
Un Assureur a-t-il décliné, annulé, refusé de continuer ou accepté de continuer en modifiant les termes une assurance pour l'assuré ou tout autre personne qui bénéficierait de cette assurance ?
Oui
Non
Si oui, merci de préciser ici :
Par quel(s) moyen(s) seront transportés les véhicules en transit ?
Quel est la raison de ces transits ?
Est-ce que certains transits auront lieux en dehors du pays dans lequel les véhicules sont habituellement gardés ?
Oui
Non
Si oui, merci de préciser ici :
L'Assuré, ou tout conducteur désigné, a-t-il subi des pertes ou des dommages dans les cinq dernières années qui auraient pu être couverts par ce type d'assurance si elle avait été mise en place et/ou a subi des pertes ou des dommages en relation avec un véhicule à moteur ?
*
Oui
Non
Si oui, merci de répondre aux questions suivantes :
Dates apporximatives pour chaque perte ou dommage subi :
Indiquez le montants de chaque perte ou dommage :
Précisez les détails de cespertes ou dommages :
Auprès de qui ce(s) véhicules étai(en)t-il(s) assuré(s) ?
Avez-vous, ou tout autre personne habitant avec vous, été condamné pour incendie criminel ou tout autre délit impliquant la malhonnêteté comme par exmple la fraude, le vol ou la détention de biens volés ?
Oui
Non
Si oui, merci de préciser ici :
Merci d'indiquer le montant de franchise sinistre souhaité en cochant la case correspondante :
500€
1,000€
2,500€
Autre
Autre
À quelle date voudriez-vous que l'assurance prenne effet ?
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